Google Translation

English French German Italian Russian Spanish

Video clip

You must have Flash Player installed in order to see this player.

Thống kê

mod_vvisit_countermod_vvisit_countermod_vvisit_countermod_vvisit_countermod_vvisit_countermod_vvisit_countermod_vvisit_countermod_vvisit_counter
mod_vvisit_counterHôm nay191
mod_vvisit_counterHôm qua845
mod_vvisit_counterTuần này2525
mod_vvisit_counterTháng này22223
mod_vvisit_counterTất cả1221489

Đang online: 22

CHẤN THƯƠNG GAN

.

Điều trị chấn thương gan cho đến nay vẫn còn là một vấn đề thách thức đối với các phẫu thuật viên bởi vì gan là một tạng dễ vỡ và có cả một hệ thống phức tạp gồm các ống dẫn mật, động-tĩnh mạch dày đặc. Chưa có một mô hình chuẩn hóa xử lý chấn thương gan mà phụ thuộc vào mức độ tổn thương gan, tình trạng tổn thương phối hợp và kinh nghiệm của phẫu thuật viên để lựa chọn các kỹ thuật thích hợp.

Trong những năm gần đây đã có những tiến bộ đáng kể trong chẩn đoán và điều trị chấn thương gan. Sử dụng siêu âm tại khoa cấp cứu để thăm khám  các chấn thương bụng kín nhằm phát hiện tràn máu trong ổ bụng và tổn thương các tạng đặc. Chụp cắt lớp, chụp mạch máu gan trong chấn thương gan cũng đã trở thành phương pháp chẩn đoán hình ảnh că bản đối với những bệnh nhân có huyết động ổn định, đã cho phép đánh giá  được thương tổn gan, mức độ và diễn biến của chảy máu nên thái độ xử trí tổn thương gan đang ngày càng có nhiều thay đổi . Phần lớn các bệnh nhân chấn thương gan có chụp cắt lớp đều được điều trị bảo tồn không phẫu thuật.  Hàng loạt các nghiên cứu về thái độ và các biện pháp điều trị bảo tồn không mổ hay phẫu thuật do đó đã đem lại kết quả tốt trong xử trí chấn thương gan những năm gần đây.

I. GIẢI PHẪU GAN

Hiểu biết rỏ về giải phẩu gan là rất quan trọng và cần thiết trong đánh giá tổn thương gan. Nhiều cách phân chia giải phẫu gan đã được trình bày. Mô tả phân thùy gan theo Couinaud ( 1957), của Bismuth( 1982) đang được ứng dụng phổ biến tại Châu âu, cách phân chia theo Goldsmith và Woodburne ( 1957) được ứng dụng tại Anh-Mỹ. Trong bài viết này sẻ áp dụng  theo cách phân chia của Tôn Thất Tùng và Trịnh Văn Minh

 

II. PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ CHẤN THƯƠNG GAN

Gan có thể bị tổn thương dạng đụng dập hoặc vết thương xuyên thủng do vật sắc nhọn và hỏa khí. Phân loại chấn thương gan đã được chấp nhận và sửa chửa lại năm1994 bởi Hội Phẫu thuật chấn thương Hoa kỳ ( Moore và CS 1995)

Mức độ

Hình thái tổn thương

Mô tả tổn thương

I

- Khối máu tụ

- Rách

- Dưới bao gan < 10% diện tích

- Xé rách bao , < 1cm độ sâu nhu mô gan

II

- Khối máu tụ

- Rách

- Dưới bao gan ; 10-50% diện tích

- Trong nhu mô gan; < 10 cm đường kính

- 1-3 cm độ sâu nhu mô gan, < 10cm chiều dài

III

- Khối máu tụ

- Rách

- Dưới bao gan ; > 50% diện tích hoặc lan rộng

- Trong nhu mô hoặc dưới bao bị vở

- Trong nhu mô > 10cm hoặc lan rộng

- >3cm độ sâu nhu mô gan

IV

- Rách

- Tổn thương nhu mô 25-75% của 1 thùy gan

V

- Rách

- Mạch máu

- Tổn thương nhu mô > 75% của 1 thùy gan

- Tổn thương TMCD sau gan, thân TM gan

VI

- Mạch máu

- Đứt rời cuống gan

1. Tổn thương đụng dập:

Một sự sang chấn, đè ép đột ngột vùng bụng trên là cơ chế gây ra tổn thương gan dạng đụng dập. Nguyên nhân thường gặp trong các tai nạn giao thông với sự giảm tốc đột ngột và nhanh xảy ra sẻ làm  xé rách gan từ các chổ bám của các dây chằng cố định gan. Tổn thương có thể gặp các tĩnh mạch gan, các thành phần của khoảng cửa và túi mật. Hình thái và mức độ của tổn thương đụng dập đi từ các khối tụ máu dưới bao Glisson, xé rách nhu mô gan với các độ sâu và độ rộng khác nhau, thường hay gặp các vết rách với bờ nham nhở không đều, sâu từ 1-2 cm hoặc lan rộng sâu vào phía trung tâm của gan. Đường vở gan thường đi chéo hoặc thẳng góc với các khuyết của gan, có khi đi xuyên ngang qua các phân thùy và thùy gan gây ra chảy máu nặng do tổn thương các tĩnh mạch gan, tĩnh mạch cửa, động mạch gan. Tổn thương các ống mật cũng thường gặp trong các chấn thương nặng gây ra dò mật. Các phần nhu mô gan có thể bị tách rời từng mảnh nhỏ và đổi sang màu  xám do thiếu máu nuôi dưỡng. Gan phải thường hay bị tổn thương trong cơ chế đụng dập. Trong trường hợp bao Glisson còn nguyên vẹn thì sẻ tạo thành khối máu tụ dưới bao gan với thể tích nhỏ hoặc lớn tùy theo mức độ tổn thương  Khối máu tụ cũng che dấu các phần nhu mô gan đã bị thiểu dưỡng và tạo thành mãnh gan chết. Thường hay gặp khối máu tụ nằm sâu trong nhu mô gan nhiều hơn ở vị trí dưới bao gan, thông thường nhờ vào áp lực chèn ép từ các phần gan lân cận sẻ ngăn cản sự lan rộng khối máu tụ. Tổn thương các nhánh đường mật sẻ tạo thành khối dịch mật (bilomas) nằm trong khối máu tụ

2. Tổn thương xuyên thủng gan:

Thường hay gặp các vết thương gan do hỏa khí. Mức độ hủy hoại sẻ nặng nề và phức tạp hơn so với vết thương do dao và các vật sắc nhọn. Độ nặng của vết thương gan do hỏa khí tùy thuộc vào kích cở và tốc độ của viên đạn. Một khi viên đạn đi xuyên vào gan sẻ gây ra sự hủy hoại các tổ chức trên đường đi và tổ chức lân cận do xung động và nhiệt, nếu viên đạn xuyên vào vùng rốn gan sẻ tạo nên tổn thương các đường mật lớn và các mạch máu chính. Các vết thương do bạch binh ít gây ra các tổn thương nặng ngoại trừ trường hợp vết thương đi vào phần trung tâm của gan, nơi có các đường mật chính và các mạch máu lớn. Xương sườn gãy trong chấn thương đụng dập ở phần thấp của ngực có thể đâm xuyên hoặc xé rách nhu mô gan giống như do vết thương bạch binh. Trường hợp hiếm hoi, vết thương có thể xuyên trực tiếp vào cuống gan hay vào các tĩnh mạch gan tạo nên các tổn thương mạch máu hay đường mật riêng rẻ hoặc cả hai. Đôi khi chỉ có túi mật bị xuyên thủng mà gan không bị tổn thương.

3. Vết thương tĩnh mạch lớn của gan:

Tổn thương các tĩnh mạch gan , tĩnh mạch chủ dưới tương ứng với tổn thương mạch máu mức độ V và VI. Các cấu trúc này bi xé rách do sự giằng xé trong chấn thương đụng dập. Có thể một hoặc nhiều tĩnh mạch gan bị bật ra khỏi tĩnh mạch chủ dưới gây ra sự chảy máu ồ ạt nhưng đôi lúc không gây ra sự chảy máu nặng do khối lượng gan đè ép lên tĩnh mạch chủ dưới khi bệnh nhân nằm trong tư thế ngửa và tạo ra một sự chèn ép tạm thời. Thuyên tắc mạch do cục máu đông hoặc các mãnh tổ chức gan bị vở trôi vào  qua vị trí vết rách lớn của tĩnh mạch gan và tĩnh mạch chủ dưới  cũng có thể xảy ra.

III. CHẨN ĐOÁN

1. Vết thương gan :

Đối với vết thương xuyên thủng gan, đường đi của viên đạn có thể dự đoán được khả năng tổn thương gan. Các vết thương do bạch binh vào vùng ngực thấp có thể đi xuyên qua cơ hoành và gây ra tổn thương gan. Sử dụng chụp cắt lớp xoắn ốc đối với vết thương gan khi bệnh nhân có huyết động ổn định rất hửu ích, đặc biệt đối với vết thương do hỏa khí nhằm xác định đường đi của mãnh đạn.

2.Tổn thương đụng dập:

- Chảy máu trong ổ bụng có các  biểu hiện trên lâm sàng  như bụng chướng, giảm thể tích tuần hoàn, hematocrite thấp. Đa số các trường hợp chấn thương đụng dập gan có triệu chứng khá kín đáo, hầu hết điều có huyết động ổn định. Khám thực thể thấy vùng bụng trên bên phải co cứng nhẹ. Hematocrite có thể trong giới hạn bình thường. Chảy máu tiếp tục sẻ biểu hiện sự giảm thấp dần hematocrite, bụng sẽ chướng hơn, co cứng, phản ứng bụng sẻ tăng lên, huyết động không còn ổn định. Trong trường hợp chảy máu trong ổ bụng có nguy cơ đe dọa đến các dấu hiệu sinh tồn thì bệnh nhân cần được chuyển ngay đến phòng mổ.  Với các bệnh nhân có huyết động ổn định cần được làm thêm các xét nghiệm để đánh giá tổn thương gan và các tổn thương phối hợp khác. Hiện nay, siêu âm bụng thường được sử dụng ngay trong chấn thương bụng kín, ngoài ra chụp cắt lớp và chọc rửa ổ bụng cũng được chỉ định phổ biến. Các khám xét này được thực hiện tùy các chỉ định khác nhau và không thể thay thế cho nhau.

- Siêu âm ( Ultrasound):  Có thể phát hiện dịch trong ổ bụng và một số các vị trí đụng dập và vở gan . Các thông tin cung cấp bởi siêu âm cũng có giá trị gần ngang bằng với chụp cắt lớp với điều kiện người làm siêu âm có nhiều kinh nghiệm và máy siêu âm tốt. Ngày nay việc sử dụng siêu âm tại các phòng cấp cứu khá phổ biến và rất hửu ích trong tầm soát tổn thương trong chấn thương bụng ( Schweizer 1993, Sisley và CS 1998)

- Chụp cắt lớp ( CT Scan):  Hiện nay là phương tiện lựa chọn trong việc đánh giá chấn thương gan cho những bệnh nhân có huyết động ổn định. Chụp cắt lớp có thể xác định chính xác tổn thương gan như đụng dập, chảy máu trong gan, máu tụ dưới bao gan , máu tụ nhu mô , máu  tụ quanh gan và máu trong ổ bụng (H.1.2.3). Ngoài ra còn phát hiện thêm các tổn thương khác của ruột, tụy, lách..Với CT xoắn ốc, đa nhát cắt sẻ làm tăng khả năng phát hiện tổn thương và làm giảm  đáng kể thời gian chụp, từ đó cho phép một sự khám xét CT toàn thân chỉ mất vài phút. Trong thì chụp với thuốc cản quang có thể phát hiện chính xác các vị trí đang chảy máu từ động mạch gan. Tổn thương các tĩnh mạch lớn của gan được nghi ngờ khi phát hiện các tổn thương dạng xé rách hay khối máu tụ lan rộng vào trong một hay các tĩnh mạch lớn của gan hay tĩnh mạch chủ dưới. Với đặc điểm nhanh và chính xác như vậy  nên chụp cắt lớp cũng được thực hiện, ngay cả đối với các bệnh nhân có huyết động không ổn định ở mức độ cho phép.

7-15-2009_10-28-43_PM

 

- Chọc rửa ổ bụng chẩn đoán: được sử dụng rộng rãi trong việc đánh giá chấn thương bụng kín.  Với xu hướng điều trị bảo tồn không mổ của chấn thương gan ngày càng phổ biến thì giá trị dương tính của phương pháp này với kết quả dịch rửa lớn hơn 100.000/mm3 gần như không còn là một chỉ định cho phẫu thuật. Hiện nay phương pháp chọc rửa ổ bụng này được sử dụng thông thường nhất đối với các bệnh nhân có huyết động không ổ định phối hợp với chấn thương sọ não nặng hoặc kèm vở khung chậu, cần thiết chụp CT scan sọ não hoặc chụp mạch để phát hiện chảy máu vùng chậu. Sự hiện diện của một lượng máu lớn tự do trong ổ bụng cần phải được loại trừ trước khi tiến hành các khám xét như đã nêu.

- Chụp cộng hưởng từ : không thật sự cần thiết trong chấn thương gan

- Nội soi ổ bụng chẩn đoán: cũng thật sự chưa có nhiều lợi ích trong chấn thương gan

IV. LỰA CHỌN ĐIỀU TRỊ : PHẪU THUẬT VÀ ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN

1. Đối với vết thương gan:

- Thái độ xử trí tùy thuộc các vết thương do bạch binh vào vùng bụng hay vùng thấp của ngực. Chỉ định phẫu thuật khi huyết động không ổn định, hematocrite giảm thấp, co cứng bụng xa vùng vết thương, có phản ứng kích thích phúc mạc, thoát tạng hoặc mạc nối lớn qua vết thương.

- Trường hợp vết thương xuyên vùng bụng do hỏa khí, vết thương do đạn vào vùng ngực mà đường đi của đạn nghi ngờ đi vào vùng bụng thì chỉ định mở bụng thăm dò ngay. Trên phim chụp cắt lớp sẻ rất hửu ích trong việc xác định đường đi của đạn và giúp đưa ra quyết định mổ hay điều trị bảo tồn.

Với các chiến thuật như trên đã hạn chế chỉ định mở bụng trong phần lớn các trường hợp vết thương gan do bạch binh hay do hỏa khí không đi vào ổ phúc mạc hoặc có đi xuyên thủng nhưng không gây ra tổn thương tạng hoặc có tổn thương tạng nhưng không gây nguy hiểm. Thống kê cho thấy hơn 50% trường hợp vết thương gan do bạch binh và khoảng 30% vết thương gan do hỏa khí không gây tổn thương gan cần phẫu thuật

2. Đối với chấn thương đụng dập gan:

Đa số các trường hợp chấn thương gan do đụng dập có chụp cắt lớp sẻ được điều trị bảo tồn không mổ ( Schweizer và CS 1993, Croce và CS 1995, Pachter 1996, Carrillo 1998). Bệnh nhân có huyết động ổn định và trên chụp cắt lớp không phát hiện các tổn thương cần phải mổ ngoài tổn thương gan  đều được điều trị bảo tồn bất chấp mức độ tổn thương và số lượng máu trong ổ bụng. Cần phải rất thận trọng vì nguy cơ bỏ sót các tổn thương tạng khác, do vậy phải khám lâm sàng cẩn thận, khám nhiều lần và so sánh mức độ thay đổi các dấu hiệu của bụng, nếu như dấu hiệu phản ứng của thành bụng tăng lên và lan rộng so với các lần thăm khám ban đầu khi điều trị bảo tồn thì cần phải mổ ngay. Chụp cắt lớp bụng rất có giá trị trong phát hiện thủng ruột, xác định hầu hết các tổn thương tạng trong ổ bụng.

ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN KHÔNG MỔ

Điều trị bảo tồn chấn thương gan đã tăng lên một cách đáng kể trong vòng 20 năm nay, từ 20% trong những năm 80 đến năm 2000 đã đạt đến hơn 80%. Sự thay đổi khái niệm điều trị bảo tồn không phẫu thuật, một phần là do các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh phát triển và là phương tiện trợ giúp rất hữu ích và hiệu quả trong đánh giá mức độ tổn thương gan, theo dõi diễn biến trong điều trị bảo tồn cũng như góp phần vào điều trị bằng kỹ thuật nút tắc mạch máu phần gan bị tổn thương. Nhiều công trình nghiên cứu trong những năm gần đây đã cho thấy tỷ lệ thành công rất cao trong điều trị chấn thương gan do đụng dập.  Brasel KJ cho rằng khoảng 86%  chấn thương gan được điều trị bảo tồn không phẫu thuật, tỷ lệ thành công là 96% mà bất chấp mức độ tổn thương gan. Kinh nghiệm của nhiều tác giả trong việc lựa chọn phương pháp điều trị bảo tồn không mổ đối với chấn thương gan cho thấy cần phải tuân theo:

- Các tiêu chuẩn hiện đang được áp dụng:

  • Chấn thương gan đơn thuần (lâm sàng, siêu âm hay chụp cắt lớp có tổn thương gan độ I,II,III )
  • Nhập viện với huyết động ổn định từ đầu hoặc sau khi hồi phục thể tích tuần hoàn.
  • Không có phản ứng phúc mạc hoặc phản ứng chỉ khu trú vùng chấn thương bụng
  • Các chỉ số huyết học ổn định hoặc có thay đổi nhưng trong giới hạn cho phép
  • Tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
  • Không có tổn thương phối hợp khác trong ổ bụng đòi hỏi phải phẫu thuật.
  • Khối lượng máu được truyền (nếu có) ít hơn 4 đơn vị /24h, trẻ em <20ml/kg/48h.

Một khi quyết định điều trị bảo tồn, Phẫu thuật viên phải luôn có sẳn để theo dõi diễn biến của người bệnh

  • Thời gian theo dõi sát trong 48h đầu sau khi nhập viện.
  • Nằm nghỉ tuyệt đối tại giường và cho ngay kháng sinh.
  • Thời gian theo dõi tại bệnh viện ít nhất là 5 ngày hoặc lâu hơn tùy theo mức độ tổn thương.

- Nội dung theo dõi :

- Huyết động : Mạch, nhiệt độ, huyết áp: 15 - 30'/lần, nếu ổn định thì có thể kéo dài giữa 2 lần đo

-.Tình trạng bụng : Vị trí đau, cảm ứng, phản ứng phúc mạc...

- Hồng cầu, Haematocrite  30'-1h/lần, nếu ổn định thì có thể kéo dài giữa 2 lần xét nghiệm.

- Siêu âm kiểm tra vào các ngày 1,3,5 với cùng một Bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh có kinh nghiệm. Chụp cắt lớp gan lần 2 nếu thấy cần thiết

- Chuyền dịch, bồi phụ khối lượng tuần hoàn dựa trên theo dõi lâm sàng và cận lâm sàng. Hạn chế truyền máu, chỉ truyền máu cho các trường hợp có nhu cầu.

Trong thời gian điều trị bảo tồn và theo dõi thấy các triệu chứng kích thích phúc mạc tăng lên hoặc vẫn đang tiếp tục chảy máu thì chỉ định phẫu thuật được đặt ra. Trường hợp triệu chứng mất máu diễn biến chậm thì cần chụp mạch để xác định nguồn chảy máu và có thể làm tắc mạch ( Ciraulo và CS 1998; Woong Yoon và CS 2005). Hiện nay chụp động mạch gan và nút tắc mạch trở thành phương pháp điều trị ban đầu của chấn thương gan vì có hiệu quả trong việc làm ngừng các vị trí đang chảy máu. Phương pháp này được chỉ định đối với các bệnh nhân có huyết động ổn định. Đối với các trường hợp huyết động không ổn định thì cần phải rất thận trọng chỉ định phương pháp này.

Diễn biến sau khi điều trị bảo tồn của các khối máu tụ dưới bao gan hoặc các khối máu tụ trong gan mà không lan rộng sẻ tự hấp thu sau từ 6-8 tuần.  Nhiều báo cáo cũng đã cho thấy rằng một số các khối máu tụ trong gan, đặc biệt là các khối máu tụ trung tâm sẻ xơ hóa và gây ra chèn ép các cuống mạch mật và sẻ tạo ra triệu chứng tắc mật một thời gian dài sau chấn thương.

ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

Hầu hết các chấn thương gan mức độ IV, V, VI đều được chỉ định phẫu thuật. Một số tác giả báo cáo điều trị bảo tồn thành công chấn thương gan độ IV và V nhưng đại đa số các tác giả đều thống nhất và khuyên nên chỉ định phẫu thuật.

Tiêu chuẩn chỉ định phẫu thuật

- Tình trạng mất máu nhiều và nặng lên với mạch nhanh, huyết áp hạ, xuất hiện dấu huyết áp thay đổi theo tư thế

- Xuất hiện choáng, trụy mạch hoặc các chỉ số huyết học xấu đi mặc dù đã được hồi sức tích cực.

- Hoặc xuất hiện triệu chứng phản ứng thành bụng lan rộng.

Chọn đường mổ:

Đường giửa trên rốn thường được sử dụng. Đường rạch này có thể  nhanh chóng được mở rộng theo nhiều hướng. Nếu tổn thương nằm vị trí gan phải, đường rạch có thể mở rộng thêm về phía sườn phải ngang mức từ rốn. Đường mổ này sẻ tạo ra một phẫu trường rộng rãi để thám sát  và thao tác dể dàng phần bên và sau bên gan phải. Đường rạch phối hợp ngực-bụng  sẻ cần thiết khi có tổn thương tĩnh mạch chủ dưới sau gan. Khoang ngực có thể được mở vào từ đường mở bụng giữa lên xương ức  (sternotomy) hoặc sang khoảng gian sườn 7,8 bên phải. Trong trường hợp này cơ hoành sẻ được cắt, chú ý tránh làm tổn thương dây thần kinh hoành phải. Đường rạch dưới sườn 2 bên cũng cho một phẫu trường rộng rải để xử trí tổn thương gan, nhưng sẻ rất hạn chế trong việc xử trí các tổn thương tạng phối hợp trong ổ bụng.

Thăm dò tổn thương:

Để thăm dò tổn thương tốt cần phải tạo ra một phẫu trường rộng rãi nhằm thám sát đầy đủ các tạng trong ổ bụng cũng như sau phúc mạc. Bộc lộ nhanh phần gan bị tổn thương và khống chế tạm thời sự chảy máu để tránh mất máu thêm, bằng cách thực hiện những thủ thuật  như đè ép phần gan tổn thương  bằng tay hoặc làm nghiệm pháp Pringle. Cần đánh giá ngay khối lượng máu mất và truyền máu bù lại ngay và chờ cho đến khi việc hồi sức trong mổ hoàn thành tốt mới tiến hành xử trí tổn thương. Sự hiện diện của máu đỏ tươi và máu cục vùng bụng trên, quanh gan là dấu hiệu của tổn thương gan. Làm sạch máu bằng ống hút, gạc và thám sát nhanh để đánh giá mức độ tổn thương gan. Phần còn lại của ổ bụng được thám sát nhanh chóng để xác định các tổn thương phối hợp, nếu có tổn thương các mạch máu lớn phải cần ưu tiên giải quyết trước.

Để đánh giá tốt  và dể dàng xử trí tổn thương gan cần giải phóng gan rộng rải bằng cách cắt các dây chằng cố định gan với cơ hoành, đại tràng. Nếu vị trí tổn thương nằm ở vùng đỉnh gan lan rộng về phía sau gan thì khả năng có thể có tổn thương các tĩnh mạch gan. Phải chuẩn bị đủ số lượng máu cần thiết, đối với các tổn thương nặng từ độ IV,V,VI  đòi hỏi phải có ít nhất trên 10 đơn vị máu có sẳn, cũng cần chuẩn bị các bọc gói gan để sử dụng khi cần thiết.

Cầm máu: 

Có nhiều cách cầm máu tạm thời.

· Đè ép các mép vết thương gan:  Feliciano và  Pachter ( 1989) sử dụng kỷ thuật  đè ép các mép vết thương bằng một hoặc 2 bàn tay để kiểm soát chảy máu tạm thời do tổn thương các mạch máu ở bề mặt gan.

· Phương pháp Pringle: đặt ngón tay cái bên trái trên bề mặt của dây chằng gan-tá tràng ( vùng cuống gan), ngón tay trỏ và giửa luồn vào khe Winslow. Các thành phần của cuống gan được đè ép tạm thời trước khi đặt 1 pince mềm vào vị trí. Có thể thay thế pince mềm bằng 1 sonde cao su luồn quanh cuống gan và rút chặc lại, điều này sẻ tránh làm tổn thương ống mật chủ khi cặp ( H.4,5). Trong trường hợp chảy máu vẫn còn tiếp tục bên gan trái sau khi làm Pringle, có thể có một phát sinh bất thường cuả động mạch gan trái từ động mạch vị trái ( left gastric artery). Thời gian cho phép cặp cuống gan theo kỷ thuật này vẫn còn nhiều tranh cải. Berne T.V và Donovan AJ cho rằng có thể cặp trên 60phút. Tuy nhiên hầu hết đều thống nhất không nên cặp  liên tục quá 20 phút . Cặp cuống gan không liên tục ( intermittent clamp) cũng chưa có một kết luận rỏ ràng nhưng theo kinh nghiệm của nhiều tác giả và của chúng tôi đã thực hiện trên các cắt gan lớn thì cặp cuống gan không liên tục rất có giá trị, cho phép thời gian cặp lâu hơn làm hạn chế mất máu, tránh được thiếu máu gan và giúp chúng ta thám sát đầy đủ, rỏ ràng và xử trí các tổn thương

.

HINH_4

HINH_5

H5 Vòng quanh cuốn gan với vòng cao su

Các phương pháp xử trí tổn thương gan:   

· Trường hợp vết thương xé rách gan không còn chảy máu thì không nên mở rộng và banh mép gan tổn thương để thám sát độ sâu của vết thương vì sẻ làm chảy máu. Chỉ cần khâu kín lại vị trí nhu mô gan bị vở.

· Các khối máu tụ trung bình < 5 cm cũng không nên xẻ rạch ra, đặc biệt khối máu tụ sau gan không lan rộng cũng không nên tháo rạch. Nếu khối máu tụ dưới bao Glisson lớn > 5cm hoặc lan rộng thì phải rạch khối máu tụ vì thường có các mảnh nhu mô gan dập nát, thiểu dưỡng nằm bên dưới và cần cắt bỏ để tránh tạo thành ổ nhiểm trùng .

· Khâu gan: Sử dụng chỉ tiêu với kim có vòng cong lớn, thường dùng chỉ Vicryl 1/0. Sử dụng mũi khâu rời cách mép đường vở gan vài cm, đi xuyên sâu nhu mô gan nhưng chú ý không đi quá độ sâu của đáy vết thương để tránh khâu buộc vào các cấu trúc mạch máu và đường mật trung tâm. Nút thắt chỉ vừa đủ ép cầm máu các mép vết thương, không nên thắt nút quá căng sẻ làm xé rách hay gây thắt nghẹt nhu mô gan. Các mũi khâu có thể được buộc trên những miếng đệm như spongel để làm giảm độ căng và xé rách tổ chức gan ( H.6). Đối với các vết thương xuyên thủng gan đang chảy máu thì nên tránh khâu kín đường vào và ra của vết thương vì làm như vậy sẻ tạo nên khối máu tụ lớn trong gan. Tốt nhất là dùng một sonde Foley cở lớn hoặc sonde Sangstaken-Blackmore chèn vào và bơm bóng phồng để tạo ra một sự đè ép vùng chảy máu ( Poggetti và CS 1992; Demetriades 1998). Sau 72 giờ xả xẹp bóng và rút sonde khi đã hết chảy máu.

· Bọc gan: Bọc gan bằng gạc là một phương pháp cầm máu tạm thời để có kế hoạch mổ lại cầm máu thực thụ trong nhũng chấn thương gan nặng độ IV, V và VI với mất máu nhiều, tình trạng bệnh nhân đang choáng nặng hoặc cơ sở phẫu thuật không đủ điều kiện và phẫu thuật viên không có nhiều kinh nghiệm về phẫu thuật gan. Sử dụng các cuộn gạc tròn hoặc các tấm gạc lớn đặt chèn vào phía mặt ngoài gan chứ không phải chẹn vào bên trong độ sâu của đường vở gan vì như vậy sẻ làm toát rộng vị trí vở và làm tình trạng chảy máu nặng thêm ( H.7). Phải đặt mảnh gạc bọc vòng về phía sau gan phải và khoảng trống cạnh cột sống bên trái để tránh chèn ép vào tĩnh mạch chủ dưới. Thành bụng được khâu đóng lại để làm tăng hiệu quả sự đè ép của gạc bọc trên gan .

Bọc quanh gan để cầm máu bằng các tấm lưới tự tiêu ( absorbable mesh) cũng được sử dụng trong các chấn thương gan nặng. Tuy vậy, cho đến nay chưa có nhiều công trình đánh giá tính hiệu quả một cách xác thực với loại chất liệu này.

HINH_67

Thắt động mạch gan :Thắt động mạch gan có tác dụng làm ngưng chảy máu các vùng tổn thương gan. Hiện nay phương pháp này dần dần ít được thực hiện và được thay thế bằng kỷ thuật nút tắt mạch ( angiographic embolization). Nếu thực hiện thắt động mạch gan thì nên thắt đồng thời động mạch gan phải và động mạch gan trái hơn là thắt động mạch gan riêng. Cần phải bảo tồn động mạch túi mật để tránh gây ra hoại tử túi mật

Xử trí khối máu tụ dưới bao gan

- Khối máu tụ dưới bao gan không gia tăng kích thước được theo dõi trong suốt thời gian phẫu thuật thường có nguồn chảy máu từ các tĩnh mạch, không cần phải mở khối máu tụ để thám sát. Diễn biến hoàn toàn ổn định và sẻ tự hấp thu .

- Nếu khối máu tụ gia tăng kích thước nhanh và lan rộng thì chắc chắn nguồn chảy máu từ động mạch, cần phải mở khối máu tụ để xác định nguồn chảy máu và có phương pháp xử trí thích hợp

- Trường hợp khối máu tụ dưới bao gan vở ( tổn thương nhu mô và bao glisson) gây chảy máu nhiều thì phải cắt bỏ chọn lọc các tổ chức dập nát, tìm buộc các mạch máu đang chảy mà thường bị co rút sâu về phía bên trong nhu mô gan. Tăng cường cầm máu bằng cách bọc gan với mesh tự tiêu hoặc sử dụng cuống mạc nối lớn rất hửu hiệu trong trường hợp này. Nếu vẫn chưa khống chế được chảy máu hoàn toàn thì tiến hành thắt buộc động mạch gan chọn lọc và bổ sung thêm bọc quanh gan bằng gạc lớn ( thời gian để bọc gan tại chổ từ 48-72 giờ)

Xử trí vết thương động mạch gan và tĩnh mạch cửa tại cuống gan

- Vết thương các mạch máu tại vị trí cuống gan thường gặp do dao đâm, thường là vết thương sắc gọn và không bị mất tổ chức. Khâu phục hồi các đứt rời động mạch gan và tĩnh mạch cửa dể thực hiện.

- Khi có khối máu tụ lớn tại vùng cuống gan trong trường hợp chấn thương đụng dập thì tổn thương mạch máu cần phải được nghỉ đến.  Nếu các mạch máu này bị tổn thương dập nát nhiều đặc biệt là tĩnh mạch cửa thì phải đặt vấn đề ghép 1 đoạn mạch máu bằng tĩnh mạch tự thân hoặc bằng mạch máu nhân tạo, hoặc tạo một shunt cửa-chủ.  Lấy tĩnh mạch lách để ghép tĩnh mạch cửa là thuận lợi nhất, có thể sử dụng tĩnh mạch mạc treo tràng trên. Gan chịu đựng sự thiếu máu từ thắt buộc tĩnh mạch cửa rất kém, chỉ có dưới 10% bệnh nhân sống sót sau khi thắt tĩnh mạch cửa ( Jurkovick 1995). Pachter ( 1979) khuyên nên mổ lại  (second look) sau 24 giờ để đánh giá xem khả năng sống của ruột non. Tác giả thực hiện thắt tĩnh mạch cửa 11 bệnh nhân với 6 trường hợp sống sót. Nếu tình trạng huyết động cho phép thì cần nổ lực khâu sửa chửa hoặc ghép tĩnh mạch cửa. Đối với tổn thương động mạch gan mà tĩnh mạch cửa còn nguyên vẹn, bệnh nhân đang choáng, thì có thể khâu buộc ngay động mạch gan chung. Nên cắt túi mật sau khi buộc động mạch gan phải và động mạch gan chung.

Xử trí vết thương tĩnh mạch chủ dưới sau gan bằng đường ngực

Trong trường hợp có tổn thương tĩnh mạch chủ dưới phần sau gan ngay vị trí đổ vào của các tĩnh mạch trên gan. Tùy theo mức độ của vết thương mà xử trí

- Nếu vết rách nhỏ có thể dùng ngón tay hoặc một pince kẹp sponge đè ép lổ thủng hoặc dùng kẹp mạch Satinsky cặp và tiến hành khâu bằng chỉ mạch máu.

- Đối với các vết thương toát rộng của tĩnh mạch chủ dưới phần sau gan hoặc các tĩnh mạch trên gan thì phải cần thực hiện các kỷ thuật cô lập các mạch máu gan mới có thể xử trí tốt các vết thương:  Mở màng tim và dùng kẹp mạch máu cặp tĩnh mạch chủ giửa gan và nhĩ phải. Cặp Tĩnh mạch chủ dưới đoạn dưới gan nhưng ở phía trên các tĩnh mạch thận. Cặp cuống gan theo Pringle. Cặp động mạch chủ ngay trên hoặc dưới cơ hoành Việc cặp các mạch máu này sẻ làm loại trừ máu trở về tĩnh mạch chủ dưới đến tim và sẻ dẫn đến ngưng tim do vậy cần phải tiến hành tạo một đường thông đi tắt ( bypass) từ tĩnh mạch đùi đến tĩnh mạch nách phải ( Baumgartner và CS 1995, Rogers 1997) ( H.8,9).

Kỷ thuật dùng một ống nội khí quản 32F đặt vào trong tiểu nhỉ phải và luồn xuống tĩnh mạch chủ dưới phần trong và sau gan. Bơm phồng bóng ống nội khí quản để làm tắc tĩnh mạch chủ dưới phần dưới gan. Thít chặc lại vị trí tĩnh mạch chủ phía trên gan, kết hợp cặp cuống gan theo Pringle ( Schrock 1968). Với kỷ thuật này cho phép trở về của máu từ tĩnh mạch chủ dưới đến tim đồng thời phân lập được gan ( H. 10)

H_8910

  • Cắt bỏ các phần nhu mô gan hoại tử, thiểu dưởng và chỉ định cắt gan

- Đối với các mảnh nhu mô gan đã bị dập nát thiểu dưởng và tách rời thì phải lấy bỏ đi để tránh nhiểm khuẩn , tạo thành áp-xe và chảy máu thứ phát

- Chỉ định cắt gan đặt ra khi tổn thương lan rộng một phân thùy hoặc một thùy gan kèm tổn thương cuống cửa tương ứng hoặc tĩnh mạch gan mà không còn khả năng khâu phục hồi để bảo tồn ( Blumgart và CS 1979). Cắt gan theo giải phẫu đã được thực hiện phổ biến trước đây nhưng hiện nay xu hướng cắt gan theo diện tổn thương được ưa chuộng vì lý do tỷ lệ tử vong rất cao đối với các cắt gan giải phẫu ( Donovan và CS 1973). Nhiều kỷ thuật cắt gan được áp dụng nhưng theo kinh nghiệm của chúng tôi cũng như một số tác giả như Lin và CS thì phương pháp bóp nhu mô gan bằng ngón tay theo phương pháp cắt gan của Tôn Thất Tùng tỏ ra có hiệu quả, nhanh và an toàn

12


  • Dẫn lưu đường mật - Dẫn lưu ổ bụng

- Đối với các cắt gan rộng do chấn thương gan phức tạp nên đặt ống dẫn lưu chử T ( ống kehr) vào đường mật để dự phòng dò mật từ các mũi khâu đường mật. Củng có thể làm dẫn lưu túi mật. Chụp đường mật kiểm tra nên thực hiện từ ngày thứ 10 sau mổ và rút ống dẫn lưu khi diễn biến thuận lợi. Trong trường hợp còn dò dịch mật qua diện cắt gan thì cần lưu lại ống dẫn lưu lâu hơn.

- Tất cả các phẫu thuật chấn thương gan cần phải đặt ống dẫn lưu ổ bụng, mục đích để theo dõi dịch mật, máu và tạo một đường hầm nhằm dẫn lưu các tổ chức hoại tử, do vậy ống dẫn lưu phải có kích thước lớn, có thể đặt 2 ống dẫn lưu cạnh mõm diện cắt gan và vòm hoành.

  • Biến chứng

Các biến chứng sau điều trị phẫu thuật hoặc bảo tồn không mổ thường gặp như chảy máu, nhiễm trùng, dò mật, chít hẹp đường mật, chảy máu đường mật và khối tụ dịch mật

-Chảy máu ngay sau mổ có thể do các phương pháp cầm máu chưa tốt hoặc do rối loạn đông máu. Cần phải xác định ngay nguyên nhân, nếu có tình trạng rối loạn đông máu  qua các xét nghiệm thì cần phải điều chỉnh nhanh bằng chuyền huyết tương tươi,  tiểu cầu. Trường hợp chảy máu vẫn tiếp tục thì chỉ định chụp mạch chọn lọc để xác định vị trí chảy máu và làm tắc mạch các mạch máu đang chảy. Theo Schwartz, Donovan và Wagner tỷ lệ thành công đạt đến hơn 90%, mổ lại cầm máu hiếm khi cần phải thực hiện.

-Chảy máu xảy ra muộn sau một giai đoạn hậu phẩu ổn định thường gặp như chảy máu đường mật. Biến chứng này đôi lúc xảy ra rất muộn và tháng hoặc vài năm sau chấn thương gan và có thể tái phát nhiều lần. Điều trị bảo tồn cho kết quả tốt từ 50- 80% (Carillo và CS 1998)

- Dò mật do tổn thương các nhánh đường mật, phần lớn dò mật sẻ diễn biến tự lành trong thời gian ngắn, phải để ống dẫn lưu ổ bụng cho đến khi thật sự hết dò. Trường hợp dò mật kéo dài trên 6 tuần với số lượng lớn, dịch nhiều có nghĩa rằng vị trí dò từ một ống mật lớn thì cần phải can thiệp. Chụp đường mật qua ống dẫn lưu T ( nếu có đặt ống) để xác định vị trí đường dò hoặc làm nội soi mật ngược dòng ( ERC) mở cơ thắt oddi và đặt nòng ( Stent) để làm giảm áp lực trong ống mật chủ như vậy sẻ dể dàng cho việc đóng đường dò tự nhiên. Trường hợp dịch mật dò đổ tự do vào trong ổ bụng gây bệnh cảnh viêm phúc mạc mật thì phải phẫu thuật ngay để đóng chổ dò và dẫn lưu sạch dịch mật dò

- Chít hẹp đường mật, đặc biệt ngay tại vị trí ngã 3 hoặc tại ống gan phải, ống gan trái khi có các tổn thương tại các vị trí này. Tùy theo mức độ của chít hẹp mà có các phương pháp điều trị thích hợp. Nong chổ hẹp nhiều lần và đặt nòng qua chổ hẹp bằng phương pháp nội soi ngược dòng hoặc kỷ thuật xuyên qua da cho kết quả tốt. Phẫu thuật nối mật ruột được chỉ định khi các phương pháp trên không hiệu quả.

- Tạo thành các ổ áp-xe từ các vùng nhu mô gan bị tổn thương, tạo thành các túi dịch mật lớn nhiễm trùng. Điều trị bằng phương pháp chọc hút hoặc dẫn lưu các ổ dịch dưới hướng dẫn siêu âm hoặc CT Scan.

Tiên lượng

Gan có khả năng tái sinh rất tốt và nhanh do vậy các tổn thương nhu mô sẻ dần dần hồi phục sau một thời gian. Hầu hết tử vong có liên quan đến các tổn thương mạch máu lớn như tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch cửa, động mạch gan, động mạch chủ, các tĩnh mạch trên gan.

Với việc áp dụng các nguyên tắc điều trị như đã trình bày ở trên thì tỷ lệ tử vong chung trong chấn thương gan ở mức độ III và IV dưới 10%. Tuy vậy tử vong vẫn còn cao trên 50% đối với độ V và từ 90-96% với độ VI. Krige và Demetriades nhận thấy tử vong là 27% đối với chấn thương gan do đụng dập và 11 % do đạn. Pachter có tỷ lệ thành công điều trị bảo tồn không mổ chấn thương gan đạt 98,5%. Tỷ lệ thành công điều trị bảo tồn không mổ đối với chấn thương gan độ I,II,III của chúng tôi đạt 94,

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Tôn Thất Tùng. Resection majeures et mineures du foie. Paris, Masson 1979

2. Tôn Thất Tùng. Cắt gan. Nhà xuất bản Khoa học và kỷ thuật. Hà nội 1971

3. Blumgart IH, Drury JK, Wood CB. Hepatic resection for trauma, tumor and biliary obstruction. Bristish Journal of Surgery 66: 762-769. 1979

4. Ciraulo DL, Luk S, Palter M et al. Selective hepatic embolization of grade IV and V blunt hepatic injuries: an extension of resuscitation in the non-operative management of hepatic injuries. Journal of trauma 45: 353-359.1998

5. Trinh van Minh: Giải phẫu người , Tập II, Gan, 344-405. Nhà xuất bản hà nội 2007

6. Bifll WL, Moore EE, Franciose RJ. Venovenous bypass and hepatic vascular isolation as adjuncts in the repair of destructive wounds to the retrohepatic inferior vena cava. The journal of Trauma 45: 400-403. 1998

7. Buechter KJ, Sereda D, Gomez G et al. Retrohepatic vein injuries experience with 20 cases. The journal of Trauma 29: 1698-1704. 1989

8. Coln D, Crighton J, Schorn L. Successful management of hepatic vein injury from blunt trauma in children. The American Journal of Surgery 140:858-864. 1980

9. Feliciano DV, Mattox KL, Burch JM et al. Packing for control of hepatic hemorrahage. The journal of trauma 26:738-743.1986

10. Feliciano DV, Mattox KL, Jordan Jr GL et al. Managment of 1000 consecutive cases of hepatic trauma ( 1979-1984) Annals of Surgery 264:453-524. 1986

11. Launois B, de Chateaubriant P, Rosat P et al. Repair of suprahepatic caval lesions under extracorporeal circulation in major liver trauma. The journal of trauma 29: 127-128. 1989

12. Denton JR, Moore EE, Coldwell DM. Multimadality treatment for grade V hepatic injuries: perihepatic packing, arterial embilization and venous stenting. The journal of trauma 42: 964-968. 1997

13. De Toma G, Mingoli A, Modini C et al. The value of angiography and selective hepatic artery embolization for continuous bleeding after surgery in liver trauma: case reports. The journal of trauma 37: 508-511. 1994

14. Pringle JH. Notes on the arrest of hepatic hemorrhage due to trauma. Annals of Surgery 48: 541-548.1908

15. Blumgart LH,  Fong Y. Surgery of the liver and biliary tract. 3th edition, Vol 2: 1277- 1318. 2000

16.Chen RJ, Fang JF, Lin BC et al. Surgical management of juxtahepatic venous injuries in blunt hepatic trauma. The Journal of trauma 38: 886-890. 1995

17. Sheila Sherlock, James Dooley. Diseases of the liver and biliary system, 11th edition. Blackwell: 491-493.1988

18. Pachter HL, Drager S, Godfrey N et al. Traumatic injuries of the portal vein. The role of acute ligation. Annals of surgery 189: 383-385. 1979a

19. Pachter HL, Spencer FC, Hofstetter SR et al. Experience with the finger fracture technique to achieve intra-hepatic hemostasis in 75 patients with severe injuries to the liver. Annals of Surgery 197: 771-777. 1983

20. Lê Lộc. Les résections du foie à HUẾ, Viêtnam .Báo cáo tại hội nghị GLEM, Đại học ULB- Vương quốc Bỉ. 2003

21. Lê Lộc . Chấn thương gan-Thái độ xử trí và kết quả. Báo cáo tại hội nghị khoa học Miền Trung Tây nguyên . Y học thực hành: 532-538. 2006

22. Lê Lộc . Management of blunt liver trauma. Báo cáo tại Hội nghị Cambodge santé 2006. Universite des sciencesde la sante du Cambodge 2006

23. Nguyễn Kim Hải, Lê Lộc. Thái độ xử trí chấn thương gan. Thông tin Y Học Trường đại Học Y Huế,(5) trang 136-140. 1994

24. Moore EE, Thomas H et al. Organ injury Scaling. Horizones in trauma Surgery, V75(2), p293-303.1995

25.Trịnh Hồng Sơn, Tôn Thất Bách, Phạm Văn Bình, Đỗ Đức Vân. Chấn thương và vết thương gan : phân loại mức độ tổn thương, chẩn đoán và điều trị, Y học thực hành, (1) trang 40-46. 1999

26. Paquet JC, Estephan H et al Traumatismes hépatiques : analyse d’une série de 141 cas, Sevice de Chirurgie digestive, CHU Clichy.1991

27. Léutoublon C, Arieux C. Treatement des traumatismes fermés du foie. Journal de Chirurgie, Masson, Paris,136(3) : 124-129.1999

28. Phạm Minh Thông, Nguyễn Duy Huề.  Đóng góp của siêu âm trong chấn thương gan, Tạp chí Y học thực hành,(1), trang 16-17.1995

29. Phạm Minh Thông, Nguyễn Duy Huề. Vai trò chẩn đoán của siêu âm trong chẩn đoán vỡ tạng đặc trong ổ bụng’,Tạp chí Y học thưc hành,(1) trang 12.1995

30.Frykberg E. Nonoperative management of hepatic trauma, Địa chỉ email này đã được bảo vệ từ spam bots, bạn cần kích hoạt Javascript để xem nó.

31. Richards JR et al . Sonographic detection of blunt hepatic trauma. 1092-1097.1999

32. Chevallier JM . Traumatismes du foie : Lésions anatomiques, essai de classification. Hopital de la Pitié, Paris Cedex.1991

33. Schwab WC. Selection of Nonoprative Management Candidates. World Journal of Surgery,(25): 1389-1392. 2001. 1999

34. Way LW . Hepatic Trauma, Current Surgery : Diagnosis and Treatment : 505-519

35. Benhamou G, Johanet H, Le Goff JY .Traumatisme hépatiques : Expérience personnelle, Hopital Bichat, Paris. 1991.

36. Tôn Thất Bách  .  Chấn thương gan, Bệnh học ngoại khoa, tập I, trang 53-56. 1993

37. Vogt H, Rohr S et al. Les traumatismes du foie. CHU Strasbourg, F 67018 Strasbourg Cedex. 1991

38. Ochsner M.G. Factor of failure for Nonoperative Management of Blunt Liver and Spleen’, World Journal of Surgery,(25) : 1393-1396. 2001

39. Carrilo EH, Wohltmann C, Richardson JD et al.  Evolution in the treatement of complex blunt injuries, Current Problems in Surgery Online, V 38(1): 1-38. 2001

40. Brasel KJ et al.  Trends in the management of hepatic injury. A J Surgery, vol 174: 674-677. 1997

41. Jurkovic GJ, Carrico CJ.  Management of the Acutely Injured Patient. Textbook of Surgery, W.B. Saundes company, 15 th, p296-239. 2000

42. Richardson DJ . What’s new in trauma and burn. Journal of The American College of Surgeons,181(2): 210-215. 1997

43. Hebra Andre, Harmon CM et al . Pediatric Trauma : Management of Injuries. Current Surgery , V 51(1): 50-54. 1994

44. Nguyễn Văn Mão.  Vỡ gan do chấn thương: Chẩn đoán và xử trí.  Luận văn tốt nghiêp Bác Sĩ nội trú các bệnh viện, Trương Đai Học Y Hà Nội. 1978

45. Russell W Strong . The management of blunt liver injuries.  Australian New Zealand Journal of Surgery, vol 69 : 609-631. 1999

46. Gao JM et al . Liver trauma: Experience in 348cases. W J Surg (6) : 703-711.2003

47. Meredith JW, Young JS . Non-operative management of blunt hepatic trauma. Journal of trauma,36(4): 529-534. 1994

48. Woong Yoon, Yong Yeon Jeong, Jae Kyu Kim et al. CT in blunt liver trauma. Radiographics 25: 87-104.2005

49. Evarard FC, Louis Flancbaum, Alton H D et al. Blunt trauma to the liver. Analysis of management and Mortality in 323 consecutive patients. Ann. Sur. 126-134. 1988

50. P. Chu. Blunt abdominal trauma: Current concepts. Current Orthopedics 254-259.2003

51. I Ahmed . Liver trauma. Trauma , vol 9, No 3: 171-180. 2007

52. Satish dalal, Nityasha, Pradeep Garg. Vascular injuries associated with major liver trauma: a management challenge. The internet Journal of Surgery , vol 14, No 2 : 1-5. 2008