Google Translation

English French German Italian Russian Spanish

Video clip

You must have Flash Player installed in order to see this player.

Thống kê

mod_vvisit_countermod_vvisit_countermod_vvisit_countermod_vvisit_countermod_vvisit_countermod_vvisit_countermod_vvisit_countermod_vvisit_counter
mod_vvisit_counterHôm nay240
mod_vvisit_counterHôm qua1096
mod_vvisit_counterTuần này2277
mod_vvisit_counterTháng này15411
mod_vvisit_counterTất cả1214677

Đang online: 48

UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT

.

Ung thư đường mật ở vùng rốn gan vẫn còn là một thách thức lớn đối với cả thầy thuốc và bệnh nhân. Phần lớn bệnh nhân tử vong trong vòng 6 tháng đến một năm kể từ khi phát hiện bệnh mà không được điều trị gì. Tử vong thường liên quan đến sự lan rộng tại chỗ của khối u và hậu quả của sự tắc mật và viêm đường mật dẫn đến suy gan.

B. Mô bệnh học

Ung thư đường mật vùng rốn gan là một loại ung thư biểu mô tuyến nguyên phát của hệ thống đường mật ngoài gan khu trú ở vị trí hợp lưu của ống gan phải và ống gan trái hoặc từ ống gan chung lan lên vị trí hợp lưu của hai ống gan. Từ lâu người ta cho rằng phần lớn ung thư đường mật phát triển tương đối chậm. Tuy nhiên, bệnh tiến triển có thể nhanh chóng ở một số bệnh nhân. Di căn vào máu và xương không thường gặp nhưng di căn hạch có thể xảy ra lên đến 1/3 trường hợp. Tính chất đặc biệt của ung thư đường mật là xâm lấn lan theo dây thần kinh, thần kinh ngoại biên và liên quan đến hạch. Sự xâm lấn dưới biểu mô của tế bào ung thư là đặc điểm quan trọng để bảo đảm bờ an toàn trong phẫu thuật. Trong phẫu thuật , bờ an toàn cho phép là cách đầu trên khối u 2cm và cách đầu dưới khối u 1cm, tuy nhiên trên hình ảnh cũng như sờ nắn bằng tay không thể đánh giá chính xác giới hạn của khối u nên cần phải sinh thiết lạnh để đánh giá bờ an toàn khi phẫu thuật. Năm 1957, Sako là người đầu tiên đưa ra ý tưởng phân loại ung thư đường mật dựa theo hình ảnh đại thể. Về mặt đại thể ung thư đường mật có 3 thể: thể xơ-nốt, thể nhú và thể lan tỏa. U thể xơ chiếm phần lớn các trường hợp và thường gặp ở rốn gan hơn là ở đầu xa đường mật. U thể xơ rất chắc, đường mật trở nên dày, thường thâm nhiễm lan tỏa và xơ hóa các tế bào lân cận. U thể nốt được xác định bởi một nốt bất thường, chắc. Hai thể này thường phối hợp với nhau và được mô tả như một thể xơ-nốt (nodular-sclerosing) chiếm khoảng 70% các trường hợp. Thể nhú chiếm khoảng 25% trường hợp và thường nằm ở đường mật xa. U thể nhú mềm, bở và ít xâm lấn xuyên thành. Phần chính của khối u di động trong lòng đường mật, thường có khả năng cắt bỏ được và tiên lượng tốt hơn so với các loại khác. Thể lan tỏa rất hiếm gặp.

C. Nguyên nhân

Cho đến nay bệnh căn của ung thư đường mật vẫn chưa được biết đến, nhưng người ta nhận thấy rằng có một số điều kiện làm tăng nguy cơ mắc bệnh ung thư đường mật là:

- Viêm xơ đường mật nguyên phát: Hầu hết viêm xơ đường mật nguyên phát xảy ra ở các nước Phương Tây. Đó là một bệnh tự miễn đặc trưng bởi sự viêm mô quanh đường mật mà hậu quả cuối cùng là gây hẹp nhiều điểm của đường mật trong và ngoài gan. Tuy nhiên ảnh hưởng của viêm xơ đường mật nguyên phát đến ung thư đường mật vẫn chưa được biết đến. Một nghiên cứu ở Thủy Điển trên 305 bệnh nhân theo dõi trong 5 năm thấy có 8% tiến triển thành ung thư.

- Bệnh nang đường mật bẩm sinh: Khả năng làm tăng nguy cơ ung thư đường mật của bệnh nang đường mật bẩm sinh (nang ống mật chủ, bệnh Caroli) đã được thừa nhận. Sự thoái hóa ác tính của nang ống mật chủ là rất hiếm nếu được phát hiện và điều trị cắt nang sớm. Tuy nhiên nếu để muộn sau 20 tuổi hoặc điều trị bằng phương pháp dẫn lưu nang thì khả năng ung thư lên đến 15 – 25% số bệnh nhân. Nguyên do dẫn đến ung thư của bệnh nang đường mật là không rõ ràng nhưng người ta thấy có liên quan đến sự bất thường của ống mật tụy chung, làm cho dịch tiết của tụy trào ngược vào đường mật gây viêm đường mật mạn và nhiễm vi khuẩn.

- Sỏi đường mật trong gan và sán lá gan (Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini): Thường xảy ra ở các nước Châu Á. Sỏi đường mật trong gan thường gây viêm mủ đường mật trong gan nhiều lần, gây tắc đường mật trong gan dẫn đến tình trạng viêm mạn đường mật và gây hẹp đường mật và gần 10% chuyển thành ung thư đường mật. Sán lá gan cũng là một yếu tố làm tăng nguy cơ ung thư đường mật.

UNG THƯ ĐẦU GẦN ĐƯỜNG MÂT (UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT VÙNG RỐN GAN)

I. Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng sớm của ung thư đường mật vùng rốn gan là không có gì đặc biệt. Đau bụng hay cảm giác khó chịu, chán ăn, sút cân và ngứa là những triệu chứng chủ yếu nhưng chỉ chiếm khoảng 1/3 số bệnh nhân, sốt hiếm gặp. Đa số bệnh nhân ít có triệu chứng và đến viện do vàng da hoặc xét nghiệm có bất thường về chức năng gan. Mặc dù đa số bệnh nhân đến viện vì vàng da nhưng đây không phải là triệu chứng đầu tiên trong những trường hợp tắc mật không hoàn toàn hoặc chỉ tắc một thùy gan. Những bệnh nhân này đánh giá và chẩn đoán dựa vào sự tăng phosphatase kiềm hoặc gamma glutamyltransferase. Trong một vài bệnh nhân, ngứa xuất hiện trước vàng da vài tuần và triệu chứng này là một gợi ý, đặc biệt khi phối hợp với những bất thường về chức năng gan. Những bệnh nhân ung thư thể nhú vùng rốn gan có thể có từng đợt vàng da.

Đối với những trường hợp vàng da, xét nghiệm bilirubin có thể gợi ý nguyên nhân tắc mật. Trong những trường hợp tắc mật do ung thư, bilirubin thường tăng trên 10 mg/dl và trung bình là 18 mg/dl. Trong khi đó tắc mật do sỏi ống mật chủ thì bilirubin thường 2 – 4 mg/dl và hiếm khi cao hơn 15 mg/dl. Những bệnh nhân ung thư đường mật mà không có can thiệp đường mật trước đây hoặc viêm đường mật không rõ ràng thì tỷ lệ nhiễm trùng đường mật lên đến 30%.

Khám lâm sàng

Khám lâm sàng thường không đặc hiệu nhưng có thể cung cấp vài thông tin hữu ích. Vàng da thường rõ ràng. Bệnh nhân ngứa thường có nhiều vết xướt ở trên da. Gan có thể lớn và chắc do tắc mật. Túi mật thường không căng và không sờ thấy trong trường hợp tắc ở rốn gan. Vì vậy trong trường hợp túi mật sờ thấy là do tắc ở đầu xa hoặc là một chẩn đoán khác.

Nhiễm trùng

Nhiễm vi khuẩn đường mật trong ung thư đường mật ở rốn gan là thường gặp. Trong trường hợp tắc một phần đường mật thì sự nhiễm trùng trên lâm sàng thường không rõ ràng. Đây là nguyên nhân chính dẫn đến tỷ lệ tử vong và biến chứng sau mổ. E. coli, Klebsiella và Enterococcal là những loại vi khuẩn thường gặp, tuy nhiên các loại vi khuẩn có thể thay đổi nếu bệnh nhân đã được nội soi đường mật hoặc dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da. Biến chứng nhiễm trùng sau mổ tăng lên gấp đôi đối với bệnh nhân đã được đặt stent trước mổ. Cấy dịch mật trong mổ sẽ thường gặp các loại vi khuẩn Enterococcus, Klebsiella, Streptococcus viridans và Enterobacter aerogenes. Vì vậy cần phải sử dụng kháng sinh trước mổ khi bệnh nhân nhập viện và cần phải cấy vi khuẩn trong mổ để sử dụng kháng sinh sau mổ.

Teo gan

Tuần hoàn tĩnh mạch cửa và lưu lượng mật đóng vai trò quan trọng trong việc giữ kích thước của gan. Sự teo một phân thùy hay một thùy của gan có thể là hậu quả của sự tắc tĩnh mạch cửa hay tắc đường mật. Từng yếu tố riêng lẽ hay cả hai yếu tố thường xuất hiện trong ung thư đường mật ở rốn gan. Tắc đường mật có thể gây teo gan mức độ vừa phải, trong khi đó thương tổn tĩnh mạch cửa gây teo gan nghiêm trọng.

II. Chẩn đoán

Chẩn đoán ung thư đường mật ở rốn gan thường đánh giá vàng da tắc mật hoặc tăng men gan. Ung thư đường mật thường có dấu hiệu lâm sàng thầm lặng trong một thời gian dài. Triệu chứng đầu tiên gợi ý một ung thư đường mật là vàng da, một số ít bệnh nhân có biểu hiện đau bụng, tuy nhiên đây là những dấu hiêu dễ chẩn đoán nhầm với sỏi mật, viêm xơ đường mật nguyên phát.

Hầu hết bệnh nhân được nghỉ đến ung thư đường mật sau khi có một số xét nghiệm khác, thường là CT Scan, Chụp đường mật xuyên gan qua da (percutaneous transhepatic cholangiography: PTC) hay chụp đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP). Những xét nghiệm này không đủ để đánh giá đầy đủ sự xâm lấn của khối u. Cần phối hợp thêm siêu âm và cọng hưởng từ mật tụy (MRCP) để cung cấp nhiều thông tin hơn.

Chụp đường mật

Chụp đường mật cho thấy vị trí của khối u và phạm vi đường mật bị thương tổn, đó là những chỉ số để lên kế hoạch phẫu thuật

k_mat1

.

.Chụp đường mật có thể thực hiện qua nội soi đường mật ngược dòng (ERC) hoặc xuyên gan qua da (PTC). Tuy nhiên thời gian gần đây chụp cọng hưởng từ mật tụy (MRCP) được ưa chuộng và hữu ích hơn.

CT Scan

CT Scan là một phương tiện hữu hiệu để đánh giá bệnh nhân tắc mật. CT Scan chất lượng cao có thể cung cấp những thông tin quý giá để đánh giá mức độ tắc mật, mạch máu liên quan và teo gan.

Siêu âm

Siêu âm là phương pháp không xâm nhập nhưng phụ thuộc vào người đọc, thường phát họa một cách chính xác về sự xâm lấn của khối u. Siêu âm không những chỉ ra mức độ tắc mật mà còn cung cấp những thông tin về sự xâm lấn của khối u trong đường mật và những mô quanh đường mật. Siêu âm doppler còn cho phép đánh giá mạch máu liên quan, đặc biệt rất hữu ích trong việc đánh giá sự xâm lấn của u vào hệ thống cửa và khả năng cắt bỏ.

Chụp cọng hưởng từ mật tụy (MRCP)

Ngày nay, MRCP dần dần được sử dụng thay thế cho TPC trong việc đánh giá trước mổ ung thư đường mật ở rốn gan. MRCP không chỉ xác định khối u và mức độ tắc mật mà còn khám phá đường mật bị tắc và phân lập đường mật mà không thể đánh giá khi làm TPC và ERC. MRCP còn cung cấp những thông tin về cấu trúc mạch máu ở vùng rốn gan, phát hiện những nốt di căn xa và phát hiện sự teo thùy gan. Hơn nữa, MRCP không cần phải đặt ống vào đường mật nên tránh được hiện tượng bội nhiễm vi khuẩn vào đường mật.

k_dmat2


III. Chẩn đoán phân biệt

Phần lớn bệnh nhân chít hẹp vùng rốn và vàng da là ung thư đường mật. Tuy nhiên chẩn đoán phân biệt có thể xảy ra 10 – 15% bệnh nhân. Thông thường nhất là ung thư túi mật, hội chứng Mirizzi và co thắt đường mật tự phát lành tính.

- Phân biệt ung thư rốn gan và ung thư túi mật nhiều khi rất khó. Túi mật bất thường, dày xâm lấn vào hạ phân thùy IV và V, liên quan đến cuống cửa bên phải, hoặc tắc ống gan chung kèm theo tắc ống cổ túi mật trên ERC là gợi ý cho ung thư túi mật.

- Hội chứng Mirizzi là lành tính, đó là hậu quả của sỏi túi mật kích thước lớn chèn vào cổ túi mật, tiếp theo xảy ra hiện tượng viêm quanh túi mật và đường mật và xơ hóa có thể gây tắc đầu gần đường mật nên rất khó phân biệt với nguyên nhân ác tính.

- Co thắt đường mật tự phát lành tính có thể xảy ra ở vị trí hợp lưu của hai ống gan nhưng hiếm gặp.

Việc chẩn đoán phân biệt đôi khi rất khó khăn, vì vậy cần phải nghỉ đến ung thư đường mật cho đến khi nào tìm được những chứng cứ loại trừ. Trong nhiều trường hợp điều này không thể làm được nếu không mổ thăm dò. Không nên tin tưởng thái quá vào kết quả sinh thiết u qua da hoặc chải tế bào đường mật vì dễ dẫn đến sai lầm và bỏ qua cơ hội cắt bỏ u ở giai đoạn sớm. Vì vậy nhiều tác giả cho rằng khi có tổn thương nghi ngờ ở rốn gan thì nên cắt bỏ triệt để.

IV. Đánh giá trước mổ

Đánh giá bệnh nhân ung thư đường mật ở rốn gan là đáng giá khả năng cắt bỏ, bởi vì cắt bỏ là phương pháp điều trị duy nhất có hiệu quả. Đầu tiên và trước nhất mà phẫu thuật viên cần đánh giá là tình trạng chung của bệnh nhân có thích hợp để thực hiện phẫu thuật không. Sự hiện diện của những bệnh phối hợp, viêm gan mạn tính, tăng áp lực tĩnh mạch cửa sẽ làm trở ngại cho phẫu thuật. Đối với những bệnh nhân này, dẫn lưu đường mật là phương pháp can thiệp phù hợp và việc chẩn đoán phải được chứng thực bằng mô bệnh học nếu cần hóa trị, xạ trị trước. Những bệnh nhân có khả năng cắt bỏ u, đôi khi đang bị nhiễm trùng đường mật thì cần phải điều trị tình trạng nhiễm trùng trước phẫu thuật.

Đánh giá trước mổ cần phải dựa vào 4 chỉ số về khả năng cắt bỏ (Burke 1998):

1. Sự lan rộng của khối u trong lòng đường mật.

2. Xâm lấn vào mạch máu.

3. Teo thùy gan.

4. Di căn.

V. Giai đoạn và đánh giá khả năng phẫu thuật

Trong khi người ta nhận thấy rằng ung thư ở vùng rốn gan thường nhỏ và khu trú thì một số tác giả đã lưu tâm đến mối quan hệ giữa các mạch máu lân cận và sự lan rộng của khối u dọc theo đường mật vào nhu mô gan. Những yếu tố này có thể làm cho phẫu thuật không triệt để nếu không cắt bỏ một phần gan. Đánh giá đầy đủ trong mổ về mạch máu liên quan đòi hỏi phải phẫu tích rộng vùng rốn gan và đây có thể là một kỷ thuật khó khăn, đặc biệt nếu bệnh nhân đã được can thiệp đường mật trước đây. Vì vậy, việc chẩn đoán hình ảnh đầy đủ là những dữ liệu rất có giá trị trước mổ để đánh giá giai đoạn và là chứng cứ để quyết định phẫu thuật triệt để. Trước đây, đánh giá sự lan tỏa dọc theo chiều dài đường mật dựa vào chụp đường mật qua ERCP hoặc PCT. Chụp mạch gan với quan sát hệ cửa thì muộn phối hợp với CT Scan có thuốc để đánh giá tĩnh mạch cửa là phương pháp được áp dụng trước tiên để đánh giá sự xâm lấn của khối u. Ngày nay, siêu âm đặc biệt là siêu âm doppler và MRCP là phương pháp được ưa chuộng để đánh giá giai đoạn trước mổ. Các tiêu chuẩn về hình ảnh học có thể được sử dụng để đánh giá khả năng không cắt được u đó là khi:

- U đã lan đến các nhánh hạ phân thùy hai bên.

- U bao bọc hoặc gây tắc tĩnh mạch cửa cho đến vị trí hợp lưu.

- Teo thùy gan bên này và u bao bọc tĩnh mạch cửa bên kia.

- Teo thùy gan bên này và u lan đến các nhánh hạ phân thùy bên kia.

- Di căn xa.

Hiện nay, không có hệ thống đánh giá giai đoạn lâm sàng nào có giá trị để phân loại bệnh nhân trước mổ theo nhóm dựa vào khả năng phẫu thuật. Sự cải tiến về cách phân loại của Bismuth-Corlette dựa vào sự lan tỏa của khối u dọc theo đường mật.

Bảng 1: Phân loại theo Bismuth-Corlette

Type

Đặc điểm

I

U nằm dưới vị trí hợp lưu của ống gan phải và ống gan trái

II

U lan đến vị trí hợp lưu

IIIa

U ở ống gan chung và lan đến ống gan phải

IIIb

U ở ống gan chung và lan đến ống gan trái

IV

U lan đến cả ống gan phải và ống gan trái

k_mat3

Hình 3: Phân loại theo Bismuth-Corlette

Mặc dù hữu ích trong đánh giá sự lan tỏa của u, nhưng phân loại này không biểu thị về khả năng phẫu thuật hay thời gian sống thêm.

Hệ thống phân chia giai đoạn theo T (tumor) hiện hành của AJCC dựa chủ yếu vào những tiêu chuẩn mô bệnh học nhưng ít khi đánh giá được trước mổ. Hệ thống đánh giá lý tưởng này có thể dự đoán chính xác khả năng cắt u, cần thiết phải cắt gan và liên quan đến thời gian sống thêm. Đó là hệ thống trợ giúp cho phẫu thuật viên thiết lập kế hoạch điều trị và giúp bệnh nhân hiểu được sự lựa chọn điều trị và kết quả của nó.

Bảng 2: Hệ thống phân chia giai đoạn theo T của AJCC

Giai đoạn

T

N

M

0

Tis

N0

M0

1

T1

N0

M0

2

T2

N0

M0

3

T1 hoặc T2

N1 hoặc N2

M0

4A

T3

N bất kỳ

M0

4B

T bất kỳ

N bất kỳ

M1

Tis: ung thư tại chổ; T1: u xâm nhập vào mô liên kết dưới biểu mô hoặc lớp xơ cơ; T2: u xâm nhập vào mô liên kết quanh lớp xơ cơ; T3: u xâm nhập vào tổ chức kế cận (gan, tụy, tá tràng, túi mật, đại tràng, dạ dày).

N0: không di căn hạch vùng; N1: di căn hạch ở dây chằng gan tá tràng (ống cổ túi mật, quanh ống mật chủ và/hoặc hạch rốn gan); N2: di căn hạch quanh tụy, quanh tá tràng, quanh tỉnh mạch cửa, mạch thân tạng, mạch mạc treo tràng trên và/hoặc hạch sau tụy tà tràng.

M0: không có di căn xa; M1: di căn xa.

Ngoài ra, năm 1998, Burk đưa ra hệ thống phân chia giai đoạn theo T cải tiến dựa vào sự lan tỏa trong đường mật, xâm lấn mạch máu và teo gan.

Bảng 3: Phân chia giai đoạn theo T cải tiến (Burk 1998)

Giai đoạn

Đường mật

Teo thùy gan cùng bên

Liên quan tĩnh mạch cửa cùng bên

Liên quan tĩnh mạch cửa chính

T1

Rốn và/hoặc đường mật gan trái hoặc phải

Không

Không

Không

T2

Rốn và/hoặc đường mật gan trái hoặc phải

Không

Không

T3

Rốn và/hoặc đường mật gan trái hoặc phải

Có/Không

Không

T4

đường mật hạ phân thùy hai bên

Có/Không

Có/Không

Một số nghiên cứu chỉ ra rằng không có sự liên quan về khả năng cắt được u và thời gian sống thêm trung bình khi áp dụng hệ thống phân loại theo AJCC. Trong khi đó, khả năng cắt được u giảm dần và cần thiết phải cắt một phần gan tăng dần khi áp dụng phân chia giai đoạn theo Burk.

VI. Điều trị

Mục tiêu của điều trị là cắt bỏ hoàn toàn khối u nếu có thể và tái lập lưu thông mật-ruột. Bệnh nhân phải được đánh giá đầy đủ về khả năng cắt bỏ triệt để trước bất kỳ một sự can thiệp nào khác, vì đặt stent làm tăng nguy cơ nhiểm trùng và viêm và gây khó khăn trong việc thám sát. Nếu không còn khả năng cắt u thì phẫu thuật tạm thời nối tắt hoặc dẫn lưu xuyên qua u và có thể phối hợp với xạ trị. Ghép gan thực hiện trong trường hợp u không còn khả năng cắt bỏ. Tuy nhiên, ngày nay ghép gan không còn được ưa chuộng để áp dụng cho ung thư đường mật.

1. Phẫu thuật

Đối với bệnh nhân có khả năng cắt được u dựa vào các hình ảnh trước mổ thì phải phẫu thuật triệt căn (R0). Tuy nhiên, khả năng này không được áp dụng nghiêm ngặt đối với các mẫu điều tra và thường không có sự so sánh về kết quả báo cáo.

Hiện nay đã có chứng cứ xác thực để chứng minh luận cứ rằng cắt gan là cần thiết để đạt được tiêu chuẩn này. Cắt đường mật, cắt một phần gan, thường kèm với cắt thùy đuôi là cần thiết để đạt được bờ an toàn (R0). Đường dẫn mật chính của thùy đuôi đổ vào ống gan trái, vì vậy khi khối u xâm lấn vào ống gan trái thì thường liên quan với ống mật của thùy đuôi nên việc cắt thùy đuôi là cần thiết. Trong mổ, người ta cũng có thể sinh thiết lạnh đường mật thùy đuôi để quyết định cắt bỏ thùy đuôi hay không.

Tiêu chuẩn chọn bệnh

Phân biệt khả năng cắt được từ những khối u không cắt được yêu cầu phải cân nhắc cẩn thận dựa trên những dữ liệu có giá trị. Những bệnh nhân u ở cả hai bên, xâm lấn vào ống hạ phân thùy và bao bọc hoặc gây tắc tĩnh mạch cửa thì rõ ràng không thể phẫu thuật được. Tuy nhiên cũng có trường hợp ngoại lệ cần xem xét khả năng phẫu thuật. U xâm lấn tĩnh mạch cửa cùng bên với đường mật thì cắt được, đối bên thì không thể. Tương tự, teo gan cùng bên thì cắt được, đối bên thì không.

Kỷ thuật

Cắt tại chổ đối với những khối u kích thước nhỏ, không lan tỏa sâu vào đường mật trong gan và không xâm lấn vào mạch máu. Trong trường hợp này phẫu thuật phải bao gồm cắt bỏ đường mật ngay trên tá tràng, túi mật, ống cổ túi mật, đường mật ngoài gan, cùng với lấy sạch các tổ chức phía trên tá tràng và các hạch liên quan. Đối với những bệnh nhân mà u đã lan tỏa vào đường mật trong gan và xâm lấn vào tĩnh mạch cửa bên trái hoặc phải hoặc cả hai thì phải cắt gan thành một khối và thường cắt thùy đuôi để đảm bảo sạch khối u. Đối với những bệnh nhân mà u dính vào tĩnh mạch cửa thì có thể xử lý bằng cách cắt một đoạn tĩnh mạch cửa và tái lập lại tĩnh mạch cửa. Điều này chỉ có thể thực hiện khi đánh giá trong mổ chỉ ra rằng phần không có u còn lại phải còn nguyên đường dẫn mật và đảm bảo sự cung cấp máu. Khi khối u khu trú ở trung tâm thì có thể cắt gan hạn chế hơn như cắt hạ phân thùy IV và V hoặc IV và I.

Mở bụng và thám sát

Phẫu thuật bắt đầu với sự thám sát tỉ mỉ ổ bụng vì u ở rốn gan di căn khá phổ biến. Nội soi có thể giúp xác định một số trường hợp không còn khả năng cắt được trước khi mở bụng. Mở bụng đường dưới sườn hai bên, Sờ nắn gan hai bên thật cẩn thận, mở mạc nối nhỏ để thám sát thùy đuôi, tiếp theo làm thủ thuật Kocher để đánh giá hạch sau tá tràng. Nâng dây chằng tròn lên để thám sát mặt dưới gan, tiếp theo khám kỉ vùng dưới rốn gan và vùng sau tá tràng. Đánh giá sự lan tỏa của khối u, sinh thiết lạnh tức thì đối với những tổn thương nghi ngờ hoặc hạch. Khi có những bằng chứng cho thấy ở giai đoạn M1 hoặc N2 thì không nên phẫu thuật mà chỉ dẫn lưu đường mật tạm thời.

Khả năng cắt một đoạn đường mật chỉ chiếm một số ít bệnh nhân, số đông còn lại cần phải cắt gan để đảm bảo cắt triệt để khối u, vì vậy phẫu thuật viên phải luôn chuẩn bị để cắt gan.

Đánh giá và cắt u

Đánh giá u đã vưon tới vị trí hợp lưu đường mật và liên quan của nó đến tĩnh mạch cửa, ống mật chủ phải được cắt ngang trước tiên ngay phía trên tá tràng và phẫu tích lên trên. Hạ túi mật xuống và mở bao Glisson ở đáy của hạ phân thùy IV để bộc lộ đầy đủ mặt trước rốn gan. Bộc lộ ống gan trái bằng cách cắt cầu nhu mô gan nối giữa đáy của hạ phân thùy IV và thùy trái. Tổ chức quanh quanh đường mật ngoài gan và các hạch lân cận được phẫu tích lên trên để bộc lộ tĩnh mạch cửa, lớp này dễ dàng được tách ra nếu khối u không xâm lấn vào mạch máu. Phẫu tích tiếp tục lên trên cho đến rốn, bộc lộ rõ tĩnh mạch cửa và động mạch gan.

k_mat_4

Hình 4: A, u ở rốn gan, giải phóng túi mật và ống mật chủ. B, cắt gan phải, cắt đoạn tĩnh mạch cửa và tái lập lưu thông tĩnh mạch cửa, chuẩn bị đường mật gan trái để nối với ruột.

Vào thời điểm này, phẫu thuật viên phải đánh giá sự xâm lấn ở đầu gần của khối u bằng cách sờ nắn và nếu cần thiết thì tiến hành sinh thiết. Cắt đoạn đường mật chỉ có thể nếu chiều dài thích hợp của ống gan vươn xa hơn khối u và không có xâm lấn mạch máu. Nếu u lan tỏa đến các đường mật hạ phân thùy một bên hoặc xâm lấn tĩnh mạch cửa cùng bên thì cắt một phần gan phải được thực hiện. U lan tỏa đến đường mật gan trái có thể liên quan đến đường mật thùy đuôi nên cần phải cắt thùy đuôi.

k_dm5

Hình 5: Tái lập lưu thông mật-ruột.

Một khi cắt đoạn đường mật có thể thực hiện được, đường mật gan trái và gan phải được tách ra phía trên khối u và việc tái lập lưu thông mật ruột được thực hiện bằng nối ống gan - hổng tràng theo Roux-en-Y.

2. Điều trị hỗ trợ

Vài nghiên cứu về khả năng xạ trị hỗ trợ sau mổ đối với ung thư đường mật ở rốn gan. Trong hai nghiên cứu riêng rẽ từ Johns Hopkins (Cameron et al 1990, Pitt et al 1995) đã chỉ ra rằng không có lợi ích khi xạ trị hỗ trợ. Một nghiên cứu khác của Kamada (1996) cho rằng xạ trị hỗ trợ làm cải thiện thời gian sồng thêm đối với bệnh nhân cắt không triệt để khối u. Đến thời điểm này, không có dữ liệu nào ủng hộ cho việc xạ trị hỗ trợ. Tương tự, hóa trị hỗ trợ cũng không có vai trò gì.

3. Điều trị tạm thời

Phần lớn bệnh nhân ung thư đường mật ở rồn gan không thích hợp để cắt bỏ. Mục đích của điều trị tạm thời là giảm áp đường mật và điều trị nâng đỡ. Vàng da đơn độc không cần thiết phải làm giảm áp đường mật. Chỉ định thông thường của giảm áp đường mật ở bệnh nhân không phẫu thuật được là khi ngứa không điều trị được, viêm đường mật, cần phải đưa phương tiện vào để xạ trị và cho phép phục hồi chức năng gan đối với bệnh nhân cần hóa trị. Điều trị nâng đỡ đơn độc hầu như là phương pháp tiếp cận tốt nhất đối với bệnh nhân lớn tuổi có bệnh lý phối hợp.

Dẫn lưu đường mật qua da

Dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da và tiếp theo đặt prosthese bằng kim loại qua nội soi có thể thực hiện thành công trong hầu hết bệnh nhân bị tắc ở rốn gan. Thông thường, khối u ở rốn thường có 3 đường mật chính riêng rẽ (gan trái, phân thùy trước phải và phân thùy sau phải). Vì vậy phải có hai hoặc nhiều hơn stents được đặt để dẫn lưu. Trong trường hợp có teo thùy gan, dẫn lưu đường mật qua da xuyên qua thùy gan teo sẽ không làm giảm vàng da và cần phải tránh. Trong trường hợp có nhiều nhân di căn ở gan hoặc dịch báng thì kỷ thuật này gặp nhiều khó khăn.

k_dm6

Hình 6: A, dẫn lưu đường mật qua da; B, đặt stent đường mật.

Nối tắt đường mật trong gan-ruột

Những bệnh nhân không thể phẫu thuật cắt được thì có thể nối tắt đường mật trong gan với ruột. Thông thường sử dụng đường mật hạ phân thùy III để nối, thỉnh thoảng cũng sử dụng ống phân thùy trước hoặc ống phân thùy sau để nối. Giảm vàng da sẽ đạt được nếu ít nhất 1/3 nhu mô gan được dẫn lưu.

Xạ trị

Những bệnh nhân không còn khã năng phẫu thuật thì có thể xạ trị, tuy nhiên hiệu quả của xạ trị vẫn đang còn bàn cải.

Hóa trị

Hóa trị vẫn còn nghiên cứu, tuy nhiên chưa có lợi ích nào được đưa ra.